随着人类社会的发展，人们迫切需要通过社会共同努力来保护、恢复和促进每一个社会成员 的健康，因此公共卫生这门学科逐渐发展起来。所谓“公共卫生”是指通过组织社区人群共同努 力从而有效率地实现预防疾病、延长寿命和提高身心健康水平的目标，并通过建立某种社会机制 确保社会成员生活在足以维持健康的生活环境中的一门科学，同时也是一门艺术。公共卫生以 为社会成员保持健康创造条件为宗旨，重点从人群整体角度出发预防疾病、管理健康，而不是针 对某一个患者进行治疗。群体疾病预防相对于个体治疗而言对维护人群健康的意义更大。我国 古代就有“上医治未病”之说。公共卫生和预防医学有异曲同工之妙，常被称为“公共卫生与预防 医学”。流行病学作为公共卫生与预防医学的基础学科，不管在公共卫生与预防医学领域还是在 临床医学领域均有重要的应用价值。流行病学原理和方法已经被广泛地应用于灾难医学研究的 各个方面。
公共卫生有3个相互依赖的主题：评估（assessment)、政策制定（policy development)和保证 (assurance)。“评估”有两方面的功能：监测人群健康、发现并研究人群健康问题；政策制定”有三 方面功能：告知和教育民众相关健康问题并赋予民众防病能力、社区之间和/或成员之间密切合 作、制定相应政策;“保证”囊括三方面功能：提供医疗服务、保证足够的工作能力以及应用科学方 法进行数据分析。和上述传统公共卫生一样，应对灾难的公共卫生反应也应符合这三个主题原 则。本节重点介绍公共卫生如何通过这3个主题原则整合相关内容，做好灾难准备和应急反应，并 在灾难准备和预防控制灾难相关群体伤亡中起到不可或缺的作用。
一、灾难的公共卫生反应周期
从广义的角度来说，灾难的发生呈周期性。应对灾难的公共卫生反应也具有周期性特征。公共卫生从减灾到灾难恢复整个周期均发挥重要作用。
(一)减灾
减灾(mtgatoi)是指在识别灾难危险和人群脆弱性的基础上降低人群脆弱性、增强社会应 对灾难事件的能力，从而降低灾难后果的过程。公共卫生就是寻求降低伤害事故如爆炸、化学暴 露、自然灾害(如洪水、地震)和传染病等危害的方法，同时降低公共卫生基础设施的脆弱性，如资 金不足、资源缺乏、人员水平低和科学研究水平低等。降低抵抗灾难的脆弱性还包括增强建筑物 抵抗外力摧毁的能力、建立以医院为基础的传染病监测和实时报告系统等。就应对恐怖袭击而 言，早期识别恐怖事件的危险性，建立预警预测系统，教育民众如何应对恐怖袭击等措施，在应对 恐怖袭击实施应急反应并大幅度降低伤亡率中具有重要价值。
(二）准备
准备(preparedness)是指建立正式的应急反应程序或预案的过程。准备过程中包括以下几 个重要部分：①训练、培训应急管理骨干;②对现有公共卫生资源进行确定和分类，如现场医务 人员、医疗设备和装备;③建立标准反应程序（standard operating procedure, SOP),应急反应方案 以及各救援队之间、救援队与被救援人群之间的通讯方案;④实现准备所需的关键医疗装备和个 人防护设备;⑤桌面演示、现场演习，校正SOP或其他方案以适应不同特征人群的应急救援。公 共卫生人员在该阶段必须整合和参加到其他应急反应队伍中参与训练，以熟悉各岗位功能和完 备专业人员工作能力。公共卫生机构在该阶段必须与内援、外援机构或组织签订协议或备忘录， 以便能够在灾难应急救援反应中协调各方面力量。
(二）应急救援
应急救援(response)是指在灾难发生时，各级应急反应机构根据灾难性质启动应急反应预案 或SOP，整合地方、地区和国家等级别应急反应力量进行应急救援。如针对生物恐怖攻击，应当 紧急进行现场流行病学调查、建议群体采取安全防护措施、明确病原体传播扩散风险，为暴露人 群提供紧急预防措施和环境消毒措施等;如针对地震等自然灾害，应在72 h内进行生命搜救，提 供紧急医疗并供应生活必需品等。
(四）恢复
恢复(recovery)是指在灾难发生后对灾难造成的损失、人群伤病、生活条件、社会秩序和生产 能力的恢复过程。在灾难恢复期，公共卫生部门必须明确获得哪些资源能够用于恢复和维持救 灾行动，最大限度地缓解受灾群众身体和精神创伤，恢复正常社会秩序。公共卫生的恢复行动需 由社会多部门参与，一般包括执法部门、军队、政策制定和公益事业部门。针对不同性质的灾难， 恢复行动的组成不同。搜救部门必须参与到地震、爆炸和山体滑坡等灾难恢复行动中。如果灾 区医院被破坏，还应重建医院等医疗设施，重建维持生活所必需的基础设施如卫生设施、水电供 应设施等。
二、应对灾难的公共卫生行动
(一)公共卫生基础设施的建设
加强公共卫生基础设施（infrastructure)包括公共卫生专业队伍、实验室能力和信息系统等 的建设和其配套系统包括公共卫生教育、科学研究和示范区的建设，这些设施的加强能够明显增 加识别、应对和预防具有重大公共卫生意义的事件和突发灾难的能力。不同国家由于其社会行 政结构、社会制度和公共卫生基础设施不同，公共卫生应急系统组成也有一定的差异。美国公共 卫生系统整合了商业、公共服务业、政府和非政府组织，其组成单位包括各级政府公共卫生局、健 康服务基础设施包括医院和诊所，公共卫生和健康科学研究院所，社区团体包括学校，各种组织 和宗教团体，商业和媒体，并且建立了与军队系统和其他国防部门、国家研究机构、法律执行单位和应急反应团体的协作机制。2001年“911”恐怖袭击后，尤其是在应对炭疽生物恐怖事件发生 后，美国政府投巨资加强了全国生物恐怖预警、实验室早期诊断、监控和流行病学调查网络，并在 政府各部门之间、政府与非政府组织之间乃至与同盟国之间建立了应对生物恐怖的合作机制。 大规模公共卫生基础设施的建设显著提升了应对突发公共卫生事件的能力。使得在2003年 SARS全球扩散之际，美国有能力及时发现数十例输人型SARS疑似病例，并采取医学隔离等有 效措施，成功地避免了“二代病例”的出现。我国在2003年SARS爆发后，国家对公共卫生投人 很大，公共卫生系统基础建设有了很大的改善。中国疾病预防控制中心有计划地为各省培养现 场流行病学调查专业队伍，各级疾病预防控制中心实验室硬件建设有了大幅度提升，同时建立 了覆盖大陆地区的传染病网络直报系统。但是我们必须清醒地认识到我国地区差异很大，公 共卫生发展极不平衡，公共卫生人员的整体工作能力和业务水平有待提升，同时各相关部门之 间的协调和合作机制还有待进一步完善。
(二）针对受灾民众的公共卫生服务
在灾难发生时，在前线执行救援任务的应急医疗队应该由公共卫生官员、医疗专业人员（医 生、护士和其他医务人员）、消防员、公共安全人员、志愿者和警察组成。公共卫生人员在救援队 中的主要任务是为受灾群众提供直接的公共卫生服务，其工作范围包括协调救援队之间的工作、 疫苗免疫接种、流行病学调查、需求和人群脆弱性分析、传染病流行监测、食物和饮用水安全、安 置受灾人口、伤病员后送和基础医学服务等各个方面。灾难会引发多种伤害和疾病，不同性质的 灾难导致的群体伤情不同，应急救援所需医疗物资的种类和数量也不同。任何医疗机构不可能 准备足够的针对特殊伤情的医疗资源，公共卫生部门应充分分析和掌握医疗物资和药品资源所 在、种类和数量，充分了解各地医疗力量，适时调集医学资源用于应急医学救援。公共卫生在针 对生物攻击、化学攻击和核泄露应急反应方面发挥重要作用，尤其是在确定生物恐怖袭击、确定 受影响的范围、病原体种类、及时采取疫苗免疫预防可能累计的人群和通过消毒、杀虫和灭鼠等 方法切断传播途径进而控制可能的传染病流行方面发挥独到的作用。
(三）教育、训练和信息交流
1.针对民众有关逃避灾难伤害和自救互救知识方面的教育
政府公共卫生部门通过公共媒体等途径向民众进行公共卫生宣传，教育民众应对各种自然 灾难和恐怖袭击的基本知识、预防方法和自救互救技能，从而提升民众应对灾难袭击的能力，显 著降低灾难对人群健康造成的严重伤害。应对突发灾难的“第一反应者”应该是受灾人群，社区 群众采用正确的方法进行自救和互救、保持环境卫生是降低灾难直接伤亡发生率和后期传染病 发病率的关键。2010年11月15日上海发生举国震惊的教师公寓火灾，在火灾幸存者中发现很 多伤者面部烧伤较轻甚至没有，但是呼吸道烧伤严重。病人很快出现呼吸道水肿、坏死、结痂，严 重威胁患者生命安全，需实施气管切开。如果居民用湿毛巾防护呼吸道，呼吸道烧伤发生率一定 不会那样严重。
2.针对医务人员和应急救援队应对恐怖事件和其他应急管理技能的培训
在灾难发生时医务人员常处在应急管理和传染病爆发控制工作的第一线。医务人员日常医 疗工作和灾难医学救援尚有很大的区别，应该接受应急管理医疗技术的培训。公共卫生专业人 员应通过继续教育课程、学术讲座、网络和远程医学教育等手段向工作在临床一线的医务人员提 供恐怖袭击所致群体伤害的识别、报告和应急处理原则和方法。对生物恐怖袭击，医务人员需要 时常保持对可疑的、少见的和特殊伤害病例的高度警觉，如在某固定场所发生多例急性运动神经 麻痹而感觉神经正常的患者，应该高度怀疑肉毒毒素释放。医务人员应该具备对年龄和职业分 布异常、季节分布异常和地理分布异常的传染病爆发进行个人防护和协助开展流行病学调查的 能力。
3.信息上报和反馈
灾区群众和医务人员往往是早期恐怖袭击信息的直接提供者。公共卫生部门整合不同来源 的信息，判断是否发生某种恐怖袭击及所造成灾难的程度等，并建议政府和各级救灾组织实施应 急救援。这些早期信息来源如下：
1)公众、群众提供的信息往往是最重要的。
2)各级医院和基层社区卫生服务中心，尤其是其急诊部门。
3)社区管理者和社会服务机构。
4)现场救援人员，如消防人员、警察和现场救援人员。
5)当地或上级公共卫生实验室。
6)行政部门和社会安全保障部门等。
公共卫生部门综合分析多种来源信息，结合既往资料，确定传染病爆发、化学攻击或其他灾 难信息，适时将综合信息和应急反应的建议上报行政部门，并通过媒体向群众公布准确信息，并 提供相应的预防控制方法。此外，多种突发灾难如地震、水灾和风灾等可能导致电力供应中断和 无线通讯中转站堵塞或中断(如山体滑坡导致移动电话信号中转站损毁），公共卫生部门和应急 反应机构应具备紧急电力供应如发电机等和应急通讯方式如卫星电话等保证通讯畅通，确保信 息来源、上报和颁布公共卫生行动方案的及时性和可靠性。
(四）灾后公共卫生问题和疾病预防
灾难往往会破坏居民赖以生存的环境，灾后数天内传染病爆发的危险性增加，主要由水源污 染和环境卫生问题所致。对环境卫生的保护，包括保护饮用水和食品安全、保持卫生和合理处理 生活垃圾、控制蚊虫等生物媒介密度等，可显著降低灾后传染病、伤害和死亡的发生率。为预防 灾后传染病爆发和其他继发伤害，应重点采取以下策略和方法进行预防。
1.预防传染病应最优先考虑的问题
1)保证充足、安全的饮用水供应。
2)保证食品安全。
3)确保基础卫生服务。
4)促进个人卫生。
5)提供健康咨询以预防传染病。
6)为应对传染病爆发控制提供准确信息。
2.降低灾区环境有害物质暴露的公共卫生方法
1)确定用于预防接触生活垃圾等各种有害物质的方法、有害物质运输方法和民众避免暴露 污染的措施，包括洁净水净化、处理和收集方法。
2)建立足够的物理屏障隔离不卫生环境和民众日常生活环境。
3)保持有害物质存放点与人群生活环境之间的距离等。
公共卫生部门必须在现场调查的基础上，应用定量分析方法确定社区垃圾处理方法、环境卫 生服务覆盖的范围和水消耗情况。由于饮用或接触灾后不洁水源(下水道水污染等)导致粪口途 径的传染病如霍乱、痢疾和伤寒等传播是灾后传染病最突出的特点，饮用开水、避免食用发霉食 物和提供安全水源是公共卫生最重要的工作之一。根据气候条件提供取暧和制冷设备相对齐全 的临时住所(帐篷等)是避免灾后呼吸道传染病、冻伤、热休克和脱水等灾后常见疾病的重要措 施。灾民使用的帐篷等临时避难所时，应对其进行公共卫生教育以预防一氧化碳中毒和火灾。 巳有多篇文献报道在雪灾条件下临时居所取暧或煮饭时发生一氧化碳中毒事件造成严重后果。 同时还应向民众传授如何安全使用发电机，以及如何安全使用杀虫剂和采取安全的灭鼠方法以 控制临时住所附近蚊虫和老鼠的密度。
(五）精神卫生的干预
灾难给受灾人群造成最大的伤痛是精神创伤，灾难导致的心理问题是灾后重要的公共卫生 问题，心理救援是灾难公共卫生救援的重点内容之一。受灾人群亲眼目睹了灾难造成的惨状并 经历了失去亲人的痛苦，在情绪和心理上造成很大的冲击，这种心理创伤同时也影响了不在灾难 现场的受害人员亲属和在现场工作的救灾人员。灾难发生后常见的心理疾患是创伤后应激障碍 (posttraumatic stress disorder,PTSD )，关于灾难相关心理问题将在第七章中详述。PTSD造成 的危害是可以预防的，最近研究证实社会积极关爱、较高教育水平、成功处理过灾难和创伤事故、 降低伤害暴露和及时提供应急反应信息等可以显著降低人群心理创伤。对受灾难影响人群积极 实施心理干预，包括需求分析、早期心理干预、心理咨询、检伤分类和分级治疗等可以显著降低灾 后心应性疾病的发生率。
(六）应急救援队伍的自身安全保障
灾难前线救援人员在救助受灾人群的同时，自身也面临身体和心理伤害。如针对化学事故 救援队在救援伤者同时自身也面临化学中毒、呼吸道刺激、窒息和死亡威胁;消防人员在救火过 程中常受火灾威胁自身安全；也震救援人员也常在救援瓦砾下的生命时遭受二次塌方威胁等等。 我们的理念是救援人员必须在保证自身安全前提下开展应急管理，避免救援队员伤亡，否则不仅 因为自身安全问题影响应急救援工作，而且对应急救援队员的医学处理可能大量消耗应急状态 下用于救灾紧缺的医疗资源。对不同性质的应急管理需要不同的防护装备，如对于化学、生物和 核(脏弹)攻击，救援人员应该配备空气纯化呼吸器、防护服、手套和橡胶靴。公共卫生行政部门 需要对处于混乱的灾难早期实施应急救援的人员仔细安排，向救援人员及时提供洁净水、安全食 品、工作装备和防护装备，同时及时提供灾情变化信息，以便在灾情变化和遇到危险之前通知救 灾人员及时撤离或应用正确方法进行自我保护，保证应急管理工作的连续性和有效性。
(七）数据收集和分析
公共卫生学科，尤其是公共卫生基础学科-流行病学在灾难相关信息收集、整理和分析方面 具有独到的优势。突发灾难相关数据收集和分析方法基本遵循了流行病学信息收集和分析的方 法和原则。灾难相关数据收集和分析为明确灾难性质、对人群的影响程度和在此基础上进行合 理的应急反应奠定基础。